Disfunción de Cuerdas Vocales en Pediatría: Diagnóstico Diferencial del Asma de Difícil Control

La disfunción de cuerdas vocales (DCV), actualmente conocida como obstrucción laríngea inducible (ILO), es una condición caracterizada por el cierre paradójico de las cuerdas vocales durante la inspiración, generando síntomas respiratorios que pueden confundirse con asma. Su reconocimiento es fundamental, especialmente en pacientes con diagnóstico de asma que no responden al tratamiento habitual.

Definición

La DCV/ILO es un trastorno funcional en el cual se produce una aducción inapropiada de las cuerdas vocales, principalmente durante la inspiración, causando obstrucción variable de la vía aérea superior.

Importancia en pediatría

• Puede presentarse en niños mayores y adolescentes
• Es frecuente en pacientes etiquetados como asma de difícil control
• Puede coexistir con asma, lo que dificulta el diagnóstico
• Su manejo es completamente diferente al del asma

Fisiopatología

No está completamente definida, pero se asocia a:

• Disregulación neuromuscular laríngea
• Hipersensibilidad laríngea
• Factores psicológicos (ansiedad, estrés)
• Reflujo laringofaríngeo
• Ejercicio (forma inducida por esfuerzo)

Manifestaciones clínicas

• Disnea súbita, especialmente inspiratoria
• Sensación de “cierre de la garganta”
• Estridor inspiratorio
• Tos seca
• Opresión cervical (más que torácica)
• Episodios de inicio y resolución rápida

A diferencia del asma:

• Predomina el ruido inspiratorio (estridor)
• No hay respuesta clara a broncodilatadores
• Saturación de oxígeno usualmente normal

¿Cuándo sospechar DCV en un paciente asmático?

• “Asma” que no mejora con tratamiento óptimo
• Uso frecuente de urgencias sin respuesta clara a broncodilatadores
• Espirometría normal o incongruente con síntomas
• Síntomas desencadenados por estrés o ejercicio
• Predominio de síntomas inspiratorios

Diagnóstico

1. Sospecha clínica

Es la clave principal.

2. Espirometría

Puede mostrar:

• Aplanamiento de la curva flujo-volumen en fase inspiratoria

3. Laringoscopia flexible (gold standard)

• Visualiza el cierre paradójico de cuerdas vocales durante el episodio

4. Pruebas de provocación

• Ejercicio o estímulos específicos para reproducir síntomas

Diagnóstico diferencial

• Asma bronquial
• Laringomalacia (en niños pequeños)
• Cuerpo extraño
• Estenosis subglótica
• Trastornos de ansiedad

Manejo

1. Educación del paciente y familia

Fundamental para evitar sobretratamiento.

2. Terapia fonoaudiológica (primera línea)

• Técnicas de respiración
• Relajación laríngea
• Control del patrón respiratorio

3. Manejo de factores asociados

• Ansiedad
• Reflujo gastroesofágico
• Estrés

4. Ejercicio supervisado

Especialmente en casos inducidos por esfuerzo.

5. Evitar tratamientos innecesarios

• Corticoides y broncodilatadores no son efectivos en DCV aislada

Coexistencia con asma

Hasta un porcentaje significativo de pacientes puede tener asma + DCV, lo que requiere:

• Confirmar ambos diagnósticos
• Manejo combinado
• Ajuste fino del tratamiento

Puntos clave

• La DCV es una causa frecuente de “asma de difícil control”.
• El síntoma clave es el estridor inspiratorio.
• La laringoscopia es el estándar diagnóstico.
• El tratamiento es principalmente no farmacológico.
• Reconocerla evita sobretratamiento y hospitalizaciones innecesarias.

Bibliografía (Actualizada)

1. UpToDate. Inducible laryngeal obstruction (vocal cord dysfunction) in children. 2024.
2. Chiang T et al. Vocal cord dysfunction in children and adolescents. Pediatrics.
3. Morris MJ et al. Vocal cord dysfunction: Etiologies and management. Chest.
4. Olin JT, Clary MS. Inducible laryngeal obstruction: Review and update. J Allergy Clin Immunol Pract.
5. ERS/ATS Statement on inducible laryngeal obstruction. European Respiratory Society.