Intoxicación por Acetaminofén en Pediatría

La intoxicación por acetaminofén (paracetamol) es una de las causas más frecuentes de sobredosis medicamentosa a nivel mundial. En pediatría puede presentarse tanto por ingesta accidental como por sobredosis intencional en adolescentes. Su relevancia radica en el riesgo de hepatotoxicidad grave y falla hepática aguda.

Fisiopatología

En dosis terapéuticas, el acetaminofén se metaboliza principalmente en el hígado por:

• Glucuronidación (40–67%)

• Sulfatación (20–46%)

Una pequeña fracción (5–10%) es metabolizada por el citocromo P450 (principalmente CYP2E1) generando un metabolito tóxico: NAPQI (N-acetil-p-benzoquinona imina).

En condiciones normales, el NAPQI es neutralizado por el glutatión hepático.

En sobredosis:

• Se saturan las vías de conjugación.

• Aumenta la producción de NAPQI.

• Se agotan las reservas de glutatión.

• Se produce necrosis hepatocelular centrolobulillar.

Dosis Tóxica

• Ingesta aguda única ≥150 mg/kg en 4 horas o menos se considera potencialmente tóxica.

• 200 mg/kg aumenta significativamente el riesgo de hepatotoxicidad.

• En ingestas repetidas supraterapéuticas el umbral es menor y depende del tiempo de exposición.

Fases Clínicas

Fase I (0–24 h)

• Náuseas, vómitos, diaforesis, malestar.

• Puede ser asintomática.

Fase II (24–72 h)

• Dolor en hipocondrio derecho.

• Elevación de AST/ALT.

• Prolongación de INR.

Fase III (72–96 h)

• Falla hepática aguda.

• Encefalopatía.

• Acidosis metabólica.

• Insuficiencia renal asociada.

• Coagulopatía.

Fase IV (4 días–2 semanas)

• Recuperación o progresión a falla hepática fulminante.

Diagnóstico

1. Historia clínica detallada

• Hora exacta de ingesta.

• Dosis estimada.

• Presentación farmacológica.

• Ingestas concomitantes.

2. Niveles séricos de acetaminofén

Se deben medir a las 4 horas post ingesta (o después).

3. Nomograma de Rumack-Matthew

Se utiliza para determinar riesgo de hepatotoxicidad en ingesta aguda única.

• Si el nivel está por encima de la línea de tratamiento → iniciar N-acetilcisteína (NAC).

• No es útil en ingestas crónicas o tiempo desconocido.

4. Laboratorios complementarios

• AST, ALT.

• INR.

• Bilirrubinas.

• Creatinina.

• Gasometría en casos graves.

Manejo

1. N-acetilcisteína (NAC)

Es el antídoto específico.

Actúa reponiendo glutatión y neutralizando NAPQI.

Indicaciones:

• Nivel tóxico en nomograma.

• Ingesta desconocida con elevación de transaminasas.

• Sospecha clínica significativa.

Puede administrarse:

• Vía intravenosa (esquema 21 horas clásico o protocolos modificados).

• Vía oral (menos utilizada actualmente).

El beneficio es mayor si se inicia en las primeras 8 horas, pero está indicada incluso en etapas tardías.

2. Soporte general

• Monitorización hepática.

• Corrección de alteraciones metabólicas.

• Manejo en UCI si hay falla hepática.

• Evaluación para trasplante hepático si cumple criterios de King's College.

Criterios de gravedad

• INR > 2

• AST/ALT > 1000 UI/L

• Acidosis metabólica persistente

• Hipoglucemia

• Encefalopatía hepática

• Elevación progresiva de creatinina

Pronóstico

Con tratamiento temprano, la mayoría de los pacientes evolucionan favorablemente.

La mortalidad aumenta significativamente en presencia de falla hepática fulminante.

Puntos Clave Académicos

• La clínica inicial puede ser engañosamente leve.

• El nomograma solo aplica en ingesta aguda conocida.

• La NAC es segura y debe iniciarse ante la duda.

• El tiempo es el principal determinante pronóstico.

Bibliografía Actualizada

1. Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics.

2. American Academy of Pediatrics. Red Book 2024–2027.

3. UpToDate. Acetaminophen (paracetamol) poisoning in children and adolescents. Actualización 2024.

4. Chiew AL et al. Updated guidelines for the management of paracetamol poisoning. Clinical Toxicology, 2020–2023 updates.

5. Lee WM. Acute liver failure. New England Journal of Medicine.

6. King's College Criteria for liver transplantation in acute liver failure.